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两保合一欲实现“六统一”,改革方向和影响如何?

来源:98彩票医药商业有限公司浏览量:181日期:2018-08-31

(来源:中睿医药评论)

我国新型农村合作医疗制度(新农合)与城镇居民基本医疗保险制度(城镇居民医保)自建立以来,分别由卫生部门和人社部管理,由于这两者的筹资标准、待遇政策以及管理方面不尽相同,不仅影响了社会公平,还造成了重复参保、重复补贴的问题,同时给政府管理和医保基金造成了重大的负担。


为解决这一问题,2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)(下文简称《意见》),决定整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。到2016年11月底,天津、重庆、宁夏、青海、广东、山东、江西等23个省( 自治区、直辖市) 已经启动或完成了城乡居民医保制度整合。截止目前,除新疆外,全国已有包括新疆生产建设兵团在内的31个省级行政区出台了制度整合的文件,对城乡居民基本医疗保险做出了工作部署。不久前印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》已经明确2019年在全国范围内统一的城乡居民医保制度将全面启动实施。

 

那么,两保合一,具体是如何整合,整合后会有哪些变化,影响如何?本文从城乡居民医保整合覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的目标分开来论述。

 

1

统一覆盖范围

 

新农合主要覆盖农村人口,城镇居民医保则覆盖城镇非就业人口。制度整合后城乡居民医保将打破了城乡分割局面,即覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

 

统一覆盖范围,虽然是指原有两项制度覆盖人群的合并扩大,但覆盖人数并不是原来两项制度覆盖人数的简单相加: 一方面,因剔除重复参保人群等原因,制度整合后会出现参保人数下降的情况; 另一方面,两项制度的参保组织方式有所差异:虽然两者都采取的是自愿参保方式,但新农合为防止农村居民选择性参合,在实施过程中采取以家庭为单位参合,信息采集管理到个人; 城镇居民医保则以个人身份参保,实行全民参保登记。在城乡居民自愿参保性质不改变的情况下,如果参保组织管理没有兼顾到原来两项制度人群特点而采取有效措施,可能会因选择性参保而出现参保率下滑问题,尤其是对进城务工农民工这个特殊群体来说,若取消家庭参保,可能会因参保意识不强而出现断保问题。

 

因此,在组织参保上要兼顾两项制度特点及优势,统一参保登记办法,规范个人信息采集,力求做到应保尽保,同时注重解决重复参保、重复补贴问题。

 

2

统一筹资政策

 

新农合和城镇居民医保的筹资来源都是财政补助与个人缴费相结合,并建立困难人群财政全额补助参保政策,目前绝大部分省市实行按定额筹资,全国总体筹资标准与筹资水平基本趋于一致。


在医保整合过程中,除上海采用比例缴费外,各地根据自身实际情况提出一制一档、一制两档或一制三档等定额筹资方式,或是在省级文件中没有规定具体的缴费档次,允许各地级市自行设置差别档次,用两到三年的过渡期最终实现缴费的统一。同时,各地不同程度提出要提高个人缴费比例,或是明确个人缴费在筹资总额的比例下限,如福建省提出个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%。

 

3

统一保障待遇

 

新农合和城镇居民医保的待遇保障政策是类似: 一是在保障范围上,均通过制定医保目录明确待遇支付范围边界; 二是在保障项目上,均优先保障住院大病、再适当兼顾门诊小病、然后拓展和延伸到大病保险; 三是在保障水平上,均建立费用共担机制,从低水平起步逐步提高保障水平。目前两项制度保障待遇差异,主要是由于医保目录不同而在保障范围方面存在差异,此外,由于统筹层次和就医选择不同,客观上也造成了城乡之间、地区之间群众实际待遇水平差异。

 

目前,已整合制度的地区主要是按照待遇水平就高不就低、保障范围就宽不就窄原则,统一目录,均衡待遇,以确保不降低群众待遇; 差别较大地区难以一步到位的,按照“一制多档、筹资与待遇相关联”的办法逐步平稳过渡。整体上在城乡居民医保整合后住院费用支付比例保持在75%左右,门诊统筹50%左右,尽可能缩小与实际报销比例的差距。具体的支付比例依就诊医疗机构的级别设置不同标准,向基层医疗卫生机构倾斜,部分省份还规定了不同医疗机构支付比例的级差。

 

4

统一医保目录

 

城镇居民医保由国家统一制定药品、诊疗项目和医疗服务设施目录,并按“国家统一制定目录、各省适当调整、全省统一执行”实行分类管理;新农合目录则由省级统一制定,各统筹地区结合实际进行扩充调整。总体来说,城镇居民医保目录远大于新农合目录( 如江西省医保药品目录2424种、新农合药品目录1200种)。整体上新农合医疗保险目录建立在国家基本药物目录的基础上,目录种类约为700—1300种,而城镇居民基本医疗保险目录参照国家基本医疗保险药品目录,约为2500余种,加上各地在此基础上上调的15%,其目录更宽。制度整合以后,城乡居民,尤其是农民的报销范围比以往增加。

 

从已实施制度整合地方的经验来看,各地均是“就宽不就窄”原则统一目录,如2016 年湖南省制度整合,在原来《医保药品目录》的基础上,增补119 个新农合药品品种、80 个药品剂型,并对62 个药品的限定支付范围进行了修订扩大。从总体情况看,“就宽”统一目录主要是增加了临床个体选择机会,对基金支出的影响不大且也可控,而且,统一医保目录的层级不能太低,否则将产生互相攀比与地方保护。


5

统一定点管理

 

两项制度在定点管理上略有差别: 一是定点机构的数量和选择不同,新农合的定点医疗机构主要分布在县、乡、村,包括了农村地区的多数村卫生室,但不包括零售药店,并确定省、市几家大型三甲医院作为异地就医定点医院,城镇居民医保定点医疗机构主要分布在省、市、县、乡镇,基本上未延伸到村卫生室; 二是信息化程度不一,由于医保制度建立较早,通过国家“金保工程”的实施和统筹层次的提高,城镇居民医保实现了管理、服务、结算的信息化,大部分地区还实现了省内异地就医“一卡通”即时结算。新农合由于统筹层次较低,较多地区尚未实行信息化管理结算。


已整合制度地区的普遍做法是统一定点范围、统一结算办法,并在此基础上加强分级转诊管理。从地方实践看,整合后群众利用医疗资源的选择范围随着定点机构范围和数量的扩大而提高,尤其是农村等医疗资源缺乏地区。但随着选择范围的扩大,群众医疗服务行为也发生较大改变,制度整合后建立分级医疗和双向转诊制度尤为迫切和重要。

 

6

统一基金管理

 

两项制度基金管理制度基本相同,均建立了基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。在基金统筹层次上,新农合从2008 年开始,以统一补偿方案、统一即时结报、统一信息平台、基金分级管理为重点探索推进市级统筹,但由于县以上无新农合经办业务,目前大部分地区新农合未实现市级统筹;城镇居民医保在2011 年基本实现市级统筹,其中50%以上的地区建立了风险调剂金。


地方制度整合的做法是统一基金管理使用办法,增强基金抵御风险的能力。同时,同步提高统筹层次( 绝大部分实行市级统筹) ,通过分级管理、统筹调剂,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。部分经济发展水平高的地区实行全市基金统收统支,重庆、天津等市还实行了基金省级统筹。

 

影响

 

自新中国成立以来,医保方面,农村和城市的差距非常之大,“两保合一”统一标准,规定农民也能够享受到75%的报销比例,在一定程度上减少了因病致贫、返贫的可能。同时,这对于医药行业也具有深远的影响,8亿农民获得更高的医疗保障后,对整个国家的医药经济格局将产生深刻的影响。


城乡居民医保的整合,不仅农村的医疗报销比例提升,尤其是一旦统一医保目录以后,意味着农村居民医保目录将大幅扩张。加上我国经济的发展,生活水平的普遍提高,未来整个基层医疗的需求会迸发出来,医药企业要抓住机会,布局基层,打通通路,为以后的发展奠定基础。


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